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Souffrez vous d’HEM?

Questionnaire

Afin de permettre à nous, l’ASEQ, de savoir combien de membres souffrent d’hypersensibilité électromagnétique (HEM), et pour comprendre les effets sociaux et économiques, ainsi que le quotidien de ceux qui vivent avec une HEM, nous vous invitons à remplir ce questionnaire. Toutes les informations que vous fournirez resterons anonymes, elles nous sont simplement nécessaires afin d’identifier les besoins des personnes souffrant d’hypersensibilité électromagnétique et d’y répondre du mieux qu’on le peut.

Votre permission est nécessaire pour enregistrer vos informations dans notre base de données. Sur la première page du questionnaire vous trouverez un numéro d’identification. Seule l’ASEQ aura accès à cette information, qui sera conservée dans un endroit sécurisé.

Nous savons que de nombreuses personnes souffrant d’HEM ne peuvent pas utiliser d’ordinateur à cause des champs électromagnétiques, vous pouvez alors imprimer le questionnaire et le donner aux ami(e)s et/ou à la famille qui sont peut-être malades d’HEM, afin qu’ils puissent le remplir, et nous le renvoyer à l’adresse indiquée au bas de cette page.

Votre signature à la fin du questionnaire nous informe que vous donnez la permission à nous, l’ASEQ, d’enregistrer ces informations dans notre base de données.

Veuillez cliquez pour télécharger le questionnare HEM (doc word) et envoyer votre questionnaire à l’ASEQ office@aseq-ehaq.com
Pour plus de renseignement contactez-nous!